目前A医院透析科共有166例透析患者，90%以上采用自体动静脉内瘘作为透析通路。据统计，2019年透析过程中出现掉针6例，发生率为0.21‰。虽然都是及时发现，没有造成严重后果，但也影响了患者的体验，暴露了医疗中的风险。
目睹了过去一年透析过程中患者掉针的现象，我们不禁陷入了沉思:这种事件时有发生，因为发生率极低，不被重视，难以掌握规律，但一旦发生，很容易对患者造成严重伤害，后果不堪设想。我们真的对这种事件束手无策吗？
带着这种困惑，他们在寻求最佳解决方案的过程中接触到了精益管理层。在领导和同事的支持下，他们迅速行动起来，成立了精益团队，申请了“降低透析患者临床落针发生率”的精益项目，决心通过精益的方式彻底消除改善的现状。
精益团队真的很有效率。通过现场讨论和头脑风暴，我们快速梳理了从治疗开始到透析结束的所有流程和环节。我们已经用鱼骨图、柏拉图、失效模式分析等工具确定了根本原因。在精益项目导师的帮助下，我们不断调整精益工具的选择和使用技巧，通过数据分析和实地模式，制定出改善措施和方案。
最后，经过不懈努力，从2020年实施Project 改善到现在，没有再发生过落针事件，落针发生率降到了0！全年无差错，既提升了患者的治疗体验，又降低了医疗风险，实现了真正的精益精细化。
最重要的是，在这个精益项目的实施过程中，我们充分挖掘了1全员改善医生对临床工作精益精细化的渴望。我们通过精益管理，将这种愿望转化为行动，最大限度地为患者的生命健康而奋斗，为患者排忧解难。
